ЗДОРОВЬЕ И ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА

Несмотря на огромные сложности, создаваемые длительным латентным периодом, а также тем, что все формы рака могут быть многофакторными по своему происхождению, несмотря на трудности, без которых не обходится изучение ни одной сравнительно редкой болезни, задача эпидемиолога в том, чтобы и в будущем находить новые сведения о причинах рака у человека. Его усилия окажутся плодотворными, если он сможет постоянно общаться с учеными и клиницистами, что позволит ему расширить границы и возможности своих исследований. Но и этого будет недостаточно без тесного контакта с правительствами, руководителями промышленности и общественностью. Только тогда будет польза от его открытий. Роберт Бёрнс призывал нас: «И хорошенько приглядись к собрату своему». В этих словах и заключена суть эпидемиологии.

Открытие причины рака, вероятно, одно из истинно единодушных стремлений человечества. Достигнуть этого нельзя без определенного чувства социальной ответственности со стороны эпидемиолога, занимающегося поисками, промышленника, выпускающего тот или иной продукт в окружающую среду, властей, которые создают и вводят в жизнь соответствующие законодательства, финансирующих организаций, которые регулируют уровень и ориентацию поиска и, что важнее всего, со стороны широкой общественности. Результат любого эпидемиологического исследования обычно требует подтверждения. Следовательно, эпидемиолог, который первым открывает взаимосвязь между человеческой привычкой или фактором окружающей среды и определенной формой рака, несет ответственность за то, чтобы его данные увидели свет в объективном и осторожном изложении и чтобы о них узнали не только в медицинских кругах, но и в соответствующих правительственных и промышленных учреждениях. (Когда Регистратура рака в Норвегии обнаружила высокую степень заболевания раком легких и придаточных пазух носа среди рабочих, занятых очисткой никеля, она организовала встречи между предпринимателями, профсоюзами и представителями правительственных учреждений.) Следует также повторять эпидемиологические исследования среди различных групп населения, чтобы увидеть, будут ли получены такие же результаты. Одновременно могут планироваться соответствующие меры борьбы с раком. Промышленник обязан проверять выпускаемое им изделие до его поступления в продажу. Такая проверка обычно выполняется на животных — это длинная и дорогостоящая процедура, которая, как мы убедились, не всегда дает положительные результаты, но которая в настоящее время наиболее доступна. Большой интерес представляют современные разработки проверочных тестов, основанных на мутагенном действии на микроорганизмы, поскольку они значительно дешевле и не отнимают столько времени, С распознаванием канцерогенного агента в окружающей среде часто связан целый ряд проблем. Вещество, о котором идет речь, может играть столь существенную роль в жизни современного человека, что отказ от него, как, например, от асбеста и ПВХ, оказал бы очень глубокое воздействие на устройство самого общества. Однако слишком часто промышленники склонны считать, что эпидемиолог, изучающий рак, предпочитает запретить выпуск продукции или изменить ее производство, что повлечет за собой непомерное возрастание стоимости. Это не так. Эпидемиолог, исследующий злокачественные заболевания, как и любой другой человек, живет в обществе и всегда бывает только счастлив, если он в состоянии доказать, что необходимые товары являются также безвредными с точки зрения здоровья. Предпринимателю не следует порочить репутацию эпидемиолога, впервые опубликовавшего данные о канцерогенном веществе, и заявлять, будто результаты исследования не доказаны. Как раз в этом вопросе владельцы предприятий могут оказаться очень полезными, поскольку в их силах обеспечить доступ к рабочим и записям о воздействии вредного вещества и принять меры к сокращению этого воздействия. Правительственные организации, имеющие дело с охраной здоровья на производстве и защитой окружающей среды, несут огромную ответственность за равновесие между давлением со стороны предпринимателей, с одной стороны, национальными экономическими интересами — с другой, и безопасностью общества. Хотя и привлекательно считать, что Общество по охране окружающей среды обладает огромными полномочиями, наступательный подход в конце концов может оказаться не всегда самым эффективным. Обратная ситуация, при которой информация о загрязнении, получаемая общественными организациями, остается «конфиденциальной», в равной мере не удовлетворительна. (Как это ни парадоксально, но рабочий подчас становится на сторону промышленника, предпочитая получить «деньги за вредность», чем пользоваться эффективными мерами профилактики.) Финансирующие организации, как правительственные, так и добровольные, несут большую ответственность перед обществом, так как влияют на направление исследований. Многие организации предпочитают поддерживать лабораторные поиски, а не усилия, прилагаемые к выявлению причины заболевания у человека. Это объясняется тем, что эпидемиологические исследования по своему характеру длительные, а финансирующие организации часто любят получать быстрый ответ. Во всем мире испытывается нехватка эпидемиологов, занимающихся проблемой
рака, а приток новых специалистов идет медленно. Вероятно, расширению эпидемиологических исследований следовало бы уделить большее внимание. Доверительность. Очевидно, что перспективные эпидемиологические исследования зависят от выявления связи какого-либо вредного воздействия на индивидуума с данными о его здоровье или другими документами, такими, как свидетельство о смерти или карточка о раковом заболевании. При этом подразумевается, что каждый документ содержит достаточно конкретных данных, тем самым исследователь может быть уверен, что сведения, о которых идет речь, относятся к одному к тому же лицу. К ним относятся имя и адрес, дата и место рождения, или (как в Скандинавии) единый персональный номер, используемый населением для различных целей. Необходимость ознакомления с документами и личными сведениями вызвала определенное беспокойство среди широких слоев населения, не желающих, чтобы информация об их здоровье стала достоянием других. Медицинский исследовательский совет в Англии после тщательного рассмотрения этой щекотливой проблемы ввел строгие правила, регламентирующие проведение такого рода исследований. В Швеции, которую нередко относят к числу стран, где получение подобных данных осуществляется наиболее легко, на самом деле правила очень строги и репутация умершего человека охраняется законом. Там, например, невозможно увидеть удостоверение о смерти и опубликовать список лиц, умерших, скажем, от алкоголизма.

Люди несут ответственность перед обществом в целом и должны прислушиваться к советам эпидемиолога, когда он предлагает наблюдать за судьбой отдельных лиц. Даже мельком взглянув на опубликованные эпидемиологические сведения, нетрудно убедиться, что опознать по ним личность невозможно.

Хотя проверка канцерогенного действия на животных достаточно действенна, окончательное доказательство возможности возникновения рака от данного вещества у человека следует получать при исследовании самого человека. В США любое соединение, обладающее канцерогенной активностью при воздействии на животных, по закону (поправка Делани) не может быть добавлено к пищевым продуктам. В результате этого законодательства запрещено использование цикламатов. По аналогии на основании экспериментов на животных следовало бы запретить применение пенициллина S и противотуберкулезного средства изониазида, так как первый вызывает рак соединительной ткани у крыс, а второй способствует возникновению опухолей легких у мышей. Тем не менее сегодня не существует доказательств, что какоелибо из этих полезных лекарств вызывает рак у человека. Заслуживает внимания то обстоятельство, что канцерогенность большинства химических препаратов, считающихся сейчас причиной рака у людей, была впервые открыта именно у человека

В ходе выполнения своей программы по оценке риска химических соединений для человека МАИР рассмотрело 164 широко используемых вещества. Из них 17 оказались канцерогенными для человека; из этих 17 веществ 14 вызывали рак у животных. Другими словами, при обычной проверке на животных три вещества не были бы выявлены.

Рациональная профилактика требует знания причины. В то же время нет необходимости точно знать, как действует канцероген, или определить истинную его природу. Достаточно, например, знать, что курение вызывает рак легких, чтобы начать проведение эффективных профилактических мер. Промышленные воздействия. Усилия обычно направлены на улучшение защиты рабочего — мероприятия могут быть различными, начиная от более совершенной уборки на предприятии и усовершенствования технологии и кончая приобретением дорогостоящего, но неудобного оборудования, такого, например, как респираторы с положительным давлением. Риск может быть также уменьшен, если использовать людей на опасном производстве в течение ограниченного периода времени или поручать им такого рода задания к концу их трудовой деятельности. (В результате подобной тактики любая форма рака, которая может возникнуть, появляется после ухода рабочего на пенсию!) Хотя регистрация промышленных канцерогенов в прошлом не была обнадеживающей, по мере увеличения осведомленности о наличии профессионального рака и стремления в судебном порядке заставить администрацию компенсировать причиненный здоровью рабочих ущерб промышленное использование известных канцерогенов со временем должно стать менее выгодным. К тому же по условиям Договора о здоровье и безопасности на производстве (1974) наниматели обязаны сообщать рабочим, а там, где уместно, и общественности обо всех потенциальных опасностях для здоровья людей. Меры нужно принимать быстро. Вполне возможно, .что возникающие сейчас злокачественные опухоли у рабочих, подверженных действию асбеста, винилхлорида и других вредных веществ, представляют собой лишь «первый урожай», или «верхушку айсберга», и что со временем и у многих других, подвергшихся вредным воздействиям, может развиться соответствующее раковое заболевание. Чем скорее принять эффективные профилактические меры, тем меньше в конечном счете будет расплата. Следует иметь в виду, что в отдельных случаях подобные мероприятия могут привести к закрытию завода. Воздействия общего характера. Профилактику на производстве проводить относительно легче, чем среди широких слоев населения, поскольку на предприятиях могут быть установлены допустимые пределы воздействия и созданы соответствующие органы, которые осуществляют контроль. Однако культурные и социальные факторы наряду с традициями в питании, которые, судя по всему, в основном и способствуют возникновению рака, не так легко облечь в законодательную форму. Одним из примеров попыток как-то повлиять на глубоко укоренившиеся привычки можно назвать проблему курения. Следует подчеркнуть, что рак легких составляет 30% всех форм рака среди мужчин Англии и Уэльса; это наиболее часто встречающийся вид злокачественных опухолей. Как правило, кампании против курения были неэффективными, если не считать английских врачей, составляющих хорошо информированную прослойку населения. Среди них в период с 1955 по 1961 год число курильщиков снизилось с 55 до 33%. Показатели смертности от рака легких уменьшились на 25%, в то время как среди остального населения они увеличились на тот же процент. И хотя табачная промышленность продолжает рекламировать свой смертоносный продукт, она тем не менее молчаливо признала наличие риска. Это заметно по попыткам уменьшить содержание в сигаретах смолы, ввести фильтры и выпускать заменители табака. Сегодня в распоряжении специалистов имеются некоторые доказательства, что сигареты с эффективным фильтром снижают риск заболевания раком легких на одну треть. Известно, что сигаретная смола содержит вещества, вызывающие рак при нанесении на кожу мышей, однако пока нельзя с уверенностью утверждать, что они канцерогенны для человека. Выпуск сигарет с низким содержанием смолы и никотина может привести к тому, что люди станут выкуривать больше так называемых «безопасных» сигарет, чтобы достичь некоторой степени возбуждения, и тем самым они могут увеличить получаемую дозу канцерогенов. Несмотря на то что в Великобритании и США потребление сигарет на душу населения и число курильщиков, хотя и очень медленно, снижаются, общая картина смертности от рака легких в Англии все еще очень мрачная. Однако среди мужчин до 65 лет тенденция к росту приостановилась, а среди мужчин до 45 лет даже отмечается снижение смертности. Среди женского населения, а также среди мужчин старше 65 лет тенденция к повышению не изменяется. Если такие тенденции сохранятся,
мы можем ожидать повсеместного снижения рака легких в последующие десятилетия, но процесс будет медленным. Если принять, что размеры населения останутся прежними, то оцениваемое снижение можно выразить цифрой 4,5 (это составит число жертв рака легких в год) при условии, что все мужчины района, за которыми наблюдает Бирмингемская раковая регистратура, внезапно бросят курить. Следует отметить, что снижение наполовину произойдет не раньше, чем через 15 лет. Это важный момент, поскольку общественность и политические деятели часто представляют дело таким образом, что успех в лечении и профилактика злокачественных заболеваний могут быть столь же быстро достигнуты, как это было с полиомиелитом и туберкулезом. Постановление о чистоте воздуха, несомненно, сыграло свою роль в снижении заболеваемости хроническим бронхитом уже через несколько лет, однако рак, по-видимому, окажется намного упрямее. Проблема дядюшки Билла. Любопытно отметить, что результаты эпидемиологических исследований рака часто принимают с неохотой. Это происходит, вероятно, из-за невозможности понять, что эпидемиологические приемы позволяют оценить риск не для индивидуума, а только для группы лиц с одинаковыми привычками или подвергшихся одному и тому же воздействию. Не обязательно, что все, кто переходит улицу, будут сбиты автомобилем, как не обязательно и то, что у «дядюшки Билла, который выкуривал 50 сигарет в день в течение 40 лет», возникнет рак легких. Тем не менее личность дядюшки Билла заслуживает особого внимания. Почему он обладает устойчивостью, а другие восприимчивы?

Сейчас начали появляться доказательства возможной роли генетически предопределенных ферментных систем, которые влияют на способность организма разрушать некоторые химические вещества, обнаруженные в сигаретном дыме. Не исключено, что дядюшка Билл принадлежит к числу тех, у кого эта система действует эффективно. При раке носоглотки, столь распространенном среди жителей Южного Китая и фактически неизвестном в Европе, главная роль отводится генетически предопределенной системе тканевой совместимости по антигенам лейкоцитов (HLA), хотя неизвестно, каким образом наличие определенного вида HLA усиливает риск. Эти аспекты эпидемиологии являются совершенно новыми, и в будущем при эпидемиологических исследованиях, вероятно, станут чаще обращаться за помощью к лабораторным ученым.

До сих пор мы рассматривали отдельные факторы окружающей среды, отмечая, что избыточное и, как правило, длительное воздействие различных вредных агентов может привести к возникновению рака много лет спустя. Простое наблюдение показывает, что многие факторы окружающей среды взаимодействуют. С такой же степенью очевидности, как то, что бекон чаще едят с яичницей, а пьяница почти наверняка является заядлым курильщиком, можно утверждать, что домашняя хозяйка в городских условиях может подвергаться не только загрязнителям общего характера, но и действию вредных веществ с соседнего предприятия или тех, что ее муж принес с производства на своей рабочей одежде. Итак, влияние многих факторов является скорее правилом, чем исключением; именно это обстоятельство помогает понять, почему обычно невозможно объяснить возникновение определенной формы рака влиянием одного только фактора. Работы в этой области только начались. Даже в экспериментах на животных пока еще получено недостаточно данных о кумулятивном эффекте различных веществ в концентрации, в которой каждое из них по отдельности не вызывает рака. Асбест И Курение. Давно известно, что сильное воздействие асбеста может быть причиной доброкачественного заболевания легких, называемого асбестозом; этот факт был зарегистрирован в Англии Правилами асбестовой промышленности (1931). Однако в последние годы выяснилось, что в больших дозах это вещество является также сильным канцерогеном. Более того, совместное воздействие на человека асбеста и никотина приводит не просто к сложению двух отдельных факторов, а скорее к их умножению. Поэтому влияние низких концентраций асбеста, само по себе и неопасное, в сочетании с другими вредными привычками, например курением, таит в себе огромный риск. Остановимся подробнее на доказательствах взаимодействия этих двух вредных факторов. Большой завод в Лондоне производил главным образом асбестовые ткани, а также выпускал асбестовые трубы, тормозные колодки и другую асбестсодержащую продукцию. Степень подверженности асбестовой пыли на заводе оценивали субъективно: тех, кто непосредственно не работал в цехах или имел дело с продукцией, содержащей асбест в низкой концентрации, считали подверженными низкому или умеренному воздействию; тех же, кто подготавливал к обработке и обрабатывал асбестовые нити, производил ткани и другую продукцию, считали подверженными сильному воздействию. Рабочие, оказавшиеся под сильным, но не долгим (менее двух лет) воздействием, подвергались большему риску возникновения рака легких, который появлялся спустя 15 лет; воздействие оказывалось еще более сильным у тех, кто проработал на заводе свыше двух лет. Для мужчин и женщин были получены одинаковые данные. Полученные результаты весьма спорны: можно утверждать, что среди рабочих, в большей мере подвергшихся воздействию асбеста, было больше курильщиков. Чтобы устранить неясности, была изучена привычка к курению среди 1300 мужчин и 480 женщин, работавших на заводе, после чего показатели смертности в зтой группе сравнили с аналогичными показателями, относящимися к остальному населению данного района. Число смертей, отмеченных среди работавших с асбестом, сравнивалось с числом oofcuдаемых смертей; при этом подразумевалось, что рабочие на асбестовом заводе как бы-имели те же показатели смертности, что и Контрольная группа населения, с одинаковым распределением по возрасту и полу. Из табл. 4.3 видно, что смертельные случаи рака легких гораздо выше среди курящих рабочих (как мужчин, так и женщин), чем можно было бы ожидать среди остального населения; эта разница особенно заметна для женщин. Эта таблица, а также данные исследований, полученные в США, показывают, что для рабочих, имеющих дело с асбестом, но не курящих, степень риска возникновения рака легких невелика. Результаты дают основание сделать следующий вывод: в целях безопасности, помимо эффективной борьбы с пылью на предприятиях, администрация должна принимать на работу только некурящих. Кроме умерших от рака легких было зарегистрировано 35 смертей от мезотелиальной формы рака плевры или брюшины (тонкой оболочки, покрывающей брюшную полость). Эти формы рака столь редки, что даже один-единственный случай требует комментария, обнаружение же 35 случаев в относительно небольшой группе очень существенно. Как видно из табл. 4.4, опасность тем сильнее, чем больше степень и продолжительность воздействия.

До сих пор мы рассматривали риск, связанный только с промышленностью, но воздействие асбеста

можно наблюдать повсюду. Всякий раз при торможении автомобиля или другого транспортного средства частицы асбеста попадают в атмосферу, хотя большая часть тормозной колодки (содержащая 50% асбеста) разрушается от треиия. Большинство жидкостей пропускается через асбестовые фильтры, и во многих источниках воды можно обнаружить мельчайшие частицы асбестовых нитей. Патологоанатомическое исследование легочной ткани на протяжении ряда лет показывает постепенное увеличение содержания в них частиц асбеста (микроскопическое доказательство воздействия асбеста). Сегодня эти частицы находят примерно у 25% населения, в то время как еще в 1936 году их наличие было практически неизвестно. Опасно ли такое воздействие для широкого населения? Сегодня ученые исключают опасность, но, учитывая длительный скрытый период, за этим явлением обязательно нужно наблюдать. Хотя недавние исследования показали, что население, потребляющее воду, которая проходит через асбестоцементные трубы, не подвержено раку в большей степени, чем ожидалось, асбестовые отходы не следует сбрасывать

Таблица 4.4

Рабочие, покрывающие трубы слоем асбеста или асбестсодержащего материала.

в воду. Необходимо соблюдать огромную осторожность, чтобы не допустить «утечки» асбестовых нитей в атмосферу вблизи асбестовых заводов и мест добывания крокидолита, так как известно, что загрязнение атмосферы асбестом повышает риск даже за пределами соответствующего предприятия. Прекратить использование асбеста в современном обществе невозможно, поэтому обращение с асбестом и асбестсодержащими материалами должно быть безопасным. Минерал существует в нескольких видах. Эпидемиологические исследования в странах, где добывается асбест (Канада, Кипр, Финляндия, Южная Африка), показали, что крокидолит (голубой асбест), вероятно, является наиболее опасной разновидностью; его ввоз в Англию запрещен. Рабочие асбестовой промышленности хорошо осведомлены сегодня о возможной опасности, тогда как в других отраслях, имеющих дело с асбестсодержащими материалами (например, напыленными огнеупорными составами и асбестоцементными трубами), об этом могут и не знать. И тех и других следует неоднократно предупреждать о значительном повышении риска возникновения злокачественного новообразования для курильщиков. Современная технология сделала значительные успехи, и, вероятно, влажные методы, используемые теперь на производстве асбестовых тканей, при которых асбестовые нити не попадают в атмосферу, окажутся более безопасными.

Эпидемиологи открыли эту проблему, установили причину и главный фактор, усиливающий опасность до ужасающей степени, определили наиболее вредный вид минерала, и теперь с их помощью можно следить за эффективностью профилактических мер.

На первый взгляд полимеризация винилхлорида не имеет прямого отношения к человеку, который не связан с его производством. Тем не менее в настоящее время поливинилхлорид (ПВХ) представляет собой поистине вездесущий материал — он находит широкое применение как в различных производственных процессах, так и в быту. Недавно было обнаружено, что рабочие заводов по превращению мономера винилхлорида в полимер страдают не только от деформации пальцев рук вследствие потери костями кальция (так называемый акроостеолиз), но и подверг гаются очень высокой степени риска из-за возможного возникновения ангиосаркомы — необычной формы рака печени. Как установили, у одного из рабочих латентный период составил всего 6 лет. Прежде в ходе технологического процесса рабочие вынуждены были часто залезать в котлы, предназначенные для полимеризации, чтобы их чистить, поэтому они подвергались воздействию очень высоких концентраций винилхлорида. Сегодня в промышленности стремятся обеспечить максимально допустимую дозу воздействия около 10—25 мг/л, хотя Национальный институт профессиональной безопасности и здоровья США (с одобрения министерства труда) сводит эту дозу к нулю.

Поливинилхлорид содержит небольшое количество остатков мономера, которые медленно высвобождаются. Рабочие имеют дело с полимером при изготовлении пластиковых мешков, водопроводных труб, бутылок и изоляции для электрических проводов. Винилхлорид находит также широкое применение в качестве распыляющего газа для различных аэрозолей, особенно лака для волос (теперь это прекращено). Таким образом, широкие слои населения, сталкиваясь с вездесущим ПВХ, имеют шанс подвергнуться воздействию небольших количеств винилхлорида. Вот почему так важно установить безопасный уровень воздействия; это может быть осуществлено только посредством эпидемиологического метода. Необходимо определить уровень воздействия винилхлорида на рабочих и передать полученные данные эпидемиологу, чтобы он мог проследить за дальнейшей судьбой лиц, в той или иной степени подвергшихся этому воздействию. Сейчас совершенно ясно, что воздействие порядка 500 мг/л вызывает появление ангиосаркомы печени. Пока неизвестно, какие дозы не вызывают развития ангиосаркомы у человека, хотя для экспериментальных животных такие данные найдены. Если соответствующая информация будет получена, а ее можно получить только при исследованиях в промышленности, то это позволит определить реальный минимальный уровень воздействия винилхлорида на человека. Пока же следует воспользоваться экспериментальными данными.

Химическое вещество афлатоксин образуется плесневым грибком Aspergillus flavus, обильно произрастающим в жарком влажном климате на различных продуктах питания, особенно на земляном орехе. По своей значимости афлатоксин относится к числу сильнейших из всех известных канцерогенов; он вызывает рак печени у множества рыб и животных, начиная с форели и кончая обезьяной. Во многих районах Африки земляные орехи, зараженные афлатоксином, входят в ежедневный рацион и подчас составляют основную пищу местных жителей. В этих местностях очень распространен рак печени. Напрашивается вопрос: вызывает ли это вещество рак у человека? Международное агенство по изучению рака (МАИР) провело исследование этой проблемы в Кении. Используя склоны горы Кения в качестве лаборатории, ученые разделили их на три высотные зоны. Поскольку средняя температура изменяется с высотой, то и степень роста A. flavus также варьирует. Потребление афлатоксина измерялось методом рандомизации (случайной выборки) при посещении различных хозяйств. Исследователи брали пробы пищи со стола и посылали их для анализа, учитывая также сезонные колебания. Одновременно регистрировались случаи возникновения рака печени в каждой из трех упомянутых зон и соответственно потребление афлатоксина, выраженное в нг/кг массы тела. Полученную величину связывали с частотой заболевания раком печени. На рис. 4.4 можно видеть явную связь между этими двумя показателями. Как и ожидалось, потребление афлатоксина было значительно меньше в холодной верхней зоне и больше у подножья, где теплее. Проведенные исследования не позволяют утверждать, что именно афлатоксин вызывает рак печени, так как ученые не приняли во внимание другой подозрительный агент, вирус гепатита В, который способствует развитию цирроза печени, часто наблюдаемого у больных первичным раком печени. Кроме того, они связывали частоту заболевания раком печени с непосредственным действием афлатоксина, забывая о латентном периоде. Правда, условия в этой части света, возможно, и не изменились значительно за последние 20—30 лет. Степень «приемлемого» риска. Значение проведенных исследований заключается не только в том, что они позволили выявить причинную связь между афлатоксином и первичным раком печени, но и в том, что прием афлатоксина с пищей в количествах, указанных для верхней зоны горы Кения, не сопряжен с очень высокой степенью риска. Конечно, можно было бы сказать, что единственно приемлемый риск — это риск, равный нулю, но мы полагаем, что воздействие, которое дает показатель меньше чем 1 : 100 000 в год, характеризуется «приемлемым риском». (Различные степени риска для наиболее распространен" ных форм рака представлены на рис. 4.1.) Рассматриваемый вопрос имеет не только академический интерес, так как большие количества арахисового масла и пищевых продуктов, содержащих афлатоксин, были завезены в Европу и другие части света в качестве корма для крупного рогатого скота и для потребления человеком. Принятие предельно допустимой дозы афлатоксина в импортируемых продуктах питания равной нулю было бы равносильно финансовому краху таких стран, как, например, Сенегал. в высшей степени зависящих от продажи земляных орехов. В настоящее время ФАО выработала методы хранения, которые сводят к минимуму накопление афлатоксина, и определила уровни, которые, по всей вероятности, могут быть признаны приемлемыми.

Одну из главных проблем Западной Африки составляет нарушение обмена белка у детей грудного возраста, приводящее к заболеванию под названием «квашиоркор». Если заболевших детей в качестве дополнительных белковых продуктов кормить земля ными орехами, они обычно быстро выздоравливают. Однако от таких добавок, содержащих афлатоксин, пришлось отказаться, так как их потребление с пищей обусловливает значительный риск возникновения со временем рака у больных детей. В таких условиях трудно принять правильное решение, пока в распоряжении специалистов нет надежной информации о действии различных доз афлатоксина на человека. А эта информация может быть получена только при эпидемиологических исследованиях.

Некоторые методы, посредством которых эпидемиологи используют имеющуюся информацию или прослеживают особые группы людей (например, иммигрантов или тех, кто работает в определенной отрасли промышленности), чтобы сформулировать гипотезу, уже были описаны выше. В процессе такой работы также возможно проверить гипотезу, но когда риску подвержено население в целом, а не небольшая его часть, гипотеза проверяется исследованиями двух видов. Ретроспективное исследование или сравнение с контролем. Цель такого исследования—попытка определить, чем раковый больной отличается от остальных людей, и на этом основании найти возможное объяснение заболевания. Группу обследуемых больных опрашивают о различных сторонах их жизни в прошлом и привычках. Вопросы обычно касаются тех привычек или воздействий, которые, по мнению исследователя, связаны с определенной формой рака. В качестве проверки он включает серию вопросов, которые скорее всего не относятся к злокачественному новообразованию. С учетом латентного периода и того факта, что раковые заболевания у человека появляются в результате длительных воздействий, за исключением массивных доз радиоактивного облучения, акцент обычно делается на продолжительном влиянии вредных веществ в прошлом. Такие же вопросы задают контрольной группе, после чего результаты сравниваются. Для контроля следует выбирать людей среди здорового населения.

Такой вид исследования предполагает, что выбранные больные представляют всех аналогичных больных в данной местности, а в контрольную группу входят представители широкого населения той же местности (условие, которое гораздо труднее соблюсти). Обычно в качестве контрольных лиц используют больничных пациентов, не страдающих раковым заболеванием, и хотя они не представляют «здорового» населения, тем не менее даже таким путем» удается получить достоверные результаты. Контрольные группы, как правило, выбирают из лиц одного пола и примерно одного возраста (в пределах 5— 10 лет). При этом подразумевается, что ни возраст, ни пол сами по себе не влияют на возникновение ракового заболевания.