ЗДОРОВЬЕ И ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА

Следует ожидать, что кое-кто из контрольной группы курит, поскольку эта привычка распространена среди населения, и как следствие у части курильщиков со временем может развиться рак легких. Точно так же не исключено, что в контрольной группе (если она правильно выбрана) имеется определенный процент служащих, левшей и т. п. лиц. С помощью данных табл. 4.2 можно рассчитать относительный риск возникновения рака легких среди курильщиков по сравнению с некурящими. В примере, приведенном в таблице, он составляет около 3,3. Всегда надо помнить, что из сотни заданных вопросов, согласно теории вероятности, для пяти будет выявлена статистически достоверная разница между сравниваемыми группами (р<0,05). Каждое такое различие необходимо изучить в соответствии с тем, что известно о данном заболевании. То обстоятельство, что рак легких значительно чаще встречается среди левшей, не согласуется с нашей концепцией об этом заболевании. Однако вполне возможно, что левши курят больше, и тогда результаты следует подвергнуть повторному анализу, чтобы определить, действительно ли рак значительно чаще встречается среди некурящих левшей или же он распространен среди левшей-курильщиков, прежде чем прийти к окончательному заключению, что леворукость, как таковая, может иметь значение. Иными словами, одной из ловушек, подстерегающих эпидемиолога, является косвенная связь, когда об «истинной» причине не спрашивают, а с заболеванием связывают некоторые другие привычки или воздействия. Например, хронические алкоголики очень часто оказываются и заядлыми курильщиками, и влияние, которое приписывают алкоголю, может в действительности быть результатом воздействия табака. Однократного сравнения с контрольной группой недостаточно; оно не позволяет установить подлинную связь, хотя и указывает на подозрительную сторону явления. Исследования следует повторять, предпочтительно в разных районах и при различных обстоятельствах. При совпадении получаемых данных доказательства приобретают весомость и указывают на причинно-следственную связь. Открытие причинного фактора зависит от правильной постановки вопросов. А это в свою очередь означает, что исследователь имеет представление о возможной причине — понятие, часто называемое этиологической гипотезой. Как строятся такие гипотезы, говорилось выше. Перспективные исследования. Ретроспективные исследования часто субъективны. Одно из самых значительных предубеждений связано с опросом о событиях, имевших место в далеком прошлом; у ракового больного такие воспоминания могут быть ярче, чем у представителя контрольной группы населения, ибо больной охотнее напрягает память, пытаясь найти объяснение своему заболеванию. По этой причине привлечение больничных пациентов в качестве контроля имеет свои преимущества, так как у-них опрос происходит в тех же условиях, что и у ракового больного, и они также склонны доискиваться причины своей болезни в прошлом. Эту проблему можно решить с помощью другого вида исследования, называемого перспективным. Опрашивается большая группа лиц из числа здорового населения; узнаются их привычки — как в настоящем, так и в прошлом. Эта группа, часто носящая название когорты, затем находится под тщательным наблюдением. Со временем у части когорты развивается рак, и тогда их данные, зарегистрированные до возникновения заболевания, сравнивают с аналогичными сведениями других членов когорты. Поскольку опрос в обеих группах происходит до развития заболевания, пристрастные ответы исключаются.

Сравнительные исследования проводятся довольно быстро (около двух лет) и не требуют особых затрат, поскольку обе группы, раковые больные и контрольная, обычно находятся в больнице. Перспективные же исследования часто занимают 10 с лишним лет и сопряжены с длительным изучением очень большого числа лиц. Стремясь разрешить проблему курения и рака легких, Онкологическое общество США привлеко к опросу 1 045 087 мужчин и женщин со всех концов страны, предложив им заполнить вопросник, касающийся их личных привычек. С тех пор эти добровольцы находятся под наблюдением. С такой же целью в шести японских префектурах в настоящее время наблюдаются 265 118 взрослых жителей. Сложность заключается в том, что с годами из поля зрения исследователей выпадает значительное число людей. Это затрудняет интерпретацию данных: неизвестно, развился ли рак среди «потерянных» лиц, а если развился, то в большей или меньшей степени, чем у остальных. Поэтому к перспективным исследованиям нужно прибегать в тех случаях, когда требуется подтвердить роль подозреваемого фактора, выявленного при неоднократных сравнительных исследованиях с контрольной группой.

Прежде всего эпидемиолог изучает, каким образом рак, которым он интересуется, проявляется среди различных слоев населения. На основании полученных данных он строит гипотезу или теорию причинности. Это не интуитивный процесс, он проистекает из систематического изучения доступной информации. Если эпидемиолог не располагает требуемыми данными, он должен поискать их. Заслуживают внимания следующие вопросы: наблюдается ли рак чаще среди мужчин или среди женщин? связан ли он с какой-нибудь конкретной профессией, социальным положением больного, этнической группой или географической областью? увеличивается или уменьшается частота заболеваний и если да, то в каких возрастных группах и где? Каждый из поставленных вопросов требует ответа. Если гипотеза не может их дать, она несовершенна или неправильна. Некоторые различия в поведении рака у человека рассмотрены ниже. Географические различия. Меоюд у народные различия. Различия между странами и народами по уровню возникновения злокачественных образований в разных органах неизмеримо больше, чем обычно принято считать. Пределы колебании наиболее частых локализаций рака. Такие огромные различия могут быть объяснены следующим: а)  неодинаковым воздействием канцерогенов в разных частях света, б)  различной расовой или генетической восприимчивостью к данной дозе одного и того же канцерогена, в)  сочетанием (а) и (б). Доказательства, относящиеся к каждой из перечисленных возможностей, приведены ниже. Резонно задать вопрос: насколько достоверны различия, приведенные на рис. 4.1? Не отражают ли они разные уровни доступности и использования медицинской помощи? Если с такой точки зрения объяснить очень низкий уровень рака желудка и легких, отмеченный среди негритянского населения Родезии, то мы вынуждены будем принять, что очень высокие уровни рака печени и пищевода среди этого же населения скорее всего занижены. Хотя никто не берет на себя смелость утверждать, что показатели, точны до десятичного знака, различия между ними кажутся нам близкими к истинным. Различия внутри страны. Колебания внутри страны труднее объяснить различным медицинским обслуживанием. Так, в Англии рак желудка гораздо более распространен в Ливерпуле и прилегающих к нему местностях, чем в окрестностях Оксфорда; в городах Норвегии рак легких встречается вдвое чаще, чем в сельских районах; рак пищевода типичнее для мужчин, живущих в Бретани и Нормандии, по сравнению с другими областями Франции, хотя для женщин эта разница не столь существенна. Вряд ли такие различия являются следствием неравномерного медицинского обслуживания. Вместе с тем существует ряд других региональных различий, в частности, распределение населения по социальным слоям, разница в потреблении продуктов питания и алкоголя. Колебания частоты заболевания внутри страны могут быть огромными. Так, в Ираке на северо-востоке Каспийской области Мазендеран рак пищевода встречается в 30 раз чаще у женщин (и в 6 раз чаще у мужчин), чем в соседней области Гилан, расположенной в 500 км к западу. Значительные колебания этой локализации рака отмечены также в соседних районах Бретани (Франция) и среди племен, живущих по побережью озера Виктория в Африке. Различия между городской и сельской местностью. По частоте заболевания раком они составляют один из видов вариаций внутри страны. Различия, приведенные в табл. 4.1, для рака легких в Норвегии, стране с превосходным медицинским обслуживанием как городских, так и сельских жителей, очень велики. Невольно напрашивается гипотеза, что они могут быть обусловлены атмосферным загрязнением, тем более, что для большинства других форм рака различия гораздо менее выражены. Они могут также объясняться разными привычками к курению, неравномерной подверженностью к асбестовой пыли и тому подобными причинами. Тем не менее наличие такого рода различий позволяет сформулировать и проверить гипотезу. Разумеется, не все различия между городом и сельской местностью позволяют создать гипотезу — так, вдвое больший риск возникновения в городах Дании рака яичек, легко выявляемой формы заболевания, пока ждет своего объяснения. Различия по органам. Существуют различия не только между странами по уровню появления рака в той или иной части организма, возможны серьезные колебания и для конкретного пораженного органа. Так, анатомическое распределение рака кожи среди европейцев, азиатов и африканцев весьма различно. Преобладание рака кожи на ногах у жителей африканских ст
ран является результатом обширных и плохо леченных хронических тропических язв и ожогов; у европейцев локализация этой формы рака на голове и шее объясняется недостатком меланина (защитного пигмента кожи) и, следовательно, отсутствием защиты от канцерогенного воздействия ультрафиолетового излучения солнца. Тот факт, что при пребывании на солнце наибольшему риску подвергаются незащищенные участки тела и опасность достаточно высока для лиц, чья деятельность связана с работой на открытом воздухе, придает достоверность гипотезе: огромная разница, которая существует между белым и черным населением, живущим в одной и той же части США, свидетельствует о защитной роли темной кожи. Морфологические различия. Рак может поражать не только различные части органа; вид злокачественных опухолей под микроскопом может также значительно варьировать. Так, рак кожи при исследовании под микроскопом характеризуется тремя легко различимыми видами, рак легких — более чем четырьмя. Распределение этих видов колеблется в широких пределах. В Египте и Родезии, где очень часто встречается рак мочевого пузыря, преобладает плоскоклеточная форма; в Великобритании — так называемый переходный тип. Как в Египте, так и в Родезии большая часть населения заражена паразитом мочевого пузыря, называемым Schistosoma haematobium; коренным англичанам этот паразит неведом. Невольно хочется сложить два и два (или плоскоклеточный рак с шистосомозом) и гипотеза готова. К сожалению, не существует правила «одна причина — один микроскопический вид», одно и то же воздействие может вызвать различные микроскопические формы и обусловить возникновение рака в совершенно различных органах (например, радиоактивное облучение) . Миграция населения. На рис. 4.1 отражены большие различия в заболевании раком между странами и расовыми группами. Напрашивается вопрос, до какой степени они являются следствием генетических факторов. Обречены ли японцы на более частое поражение раком желудка, потому что они японцы, а, скажем, не американцы? Вопрос этот имеет немаловажное значение, ибо если в возникновении злокачественного новообразования преобладающую роль играют генетические факторы, то при современном состоянии знаний о генетической инженерии не приходится надеяться на удаление раковых генов, и все силы следует сосредоточить на оптимальном лечении случаев заболевания по мере их появления. Если действие генетических факторов проявляется в повышении восприимчивости к окружающей среде, то последующая стратегия заключается в распознавании как восприимчивых групп, так и причинного фактора. Если специалисты по окружающей среде правы и различные виды злокачественных новообразований в разных странах отражают различия во внешней среде, то замена одной окружающей среды на другую должна была бы привести к изменению ракового заболевания (при этом не следует забывать о латентном периоде). Если же риск для переселенцев остается прежним, несмотря на их длительное пребывание в новой стране, и та же картина наблюдается у их потомков, родившихся в этой стрне, то это означает, что генетические факторы имеют первостепенное значение. И наоборот, изменение риска заболевания раком в зависимости от времени пребывания в новой стране свидетельствует о том, что главную роль играет новая окружающая среда. В мире существуют большие группы лиц, покинув ших родные места и переселившихся в другие страны. Перемещения людей, осуществляемые в широких масштабах, особенно переселения жителей Европы в Северную и Южную Америку, пути передвижения африканских рабов, многовековые перемещения китайцев из Юго-Западного и Юго-Восточного Китая в Юго-Восточную Азию, переселения жителей Южной Индии в Малайзию, на остров Маврикий и в Южную Африку и евреев в Израиль — все они оставили свой след. В Европе миграция населения в настоящее время происходит в Англию, во Францию и ФРГ. При изучении случаев рака желудка среди японских переселенцев, живущих в США, было обнаружено, что среди уроженцев Японии показатели смертности от этого вида рака больше совпадают с аналогичными показателями в стране их происхождения, чем в новой стране. Что же касается японцев, родившихся уже в США, то у них степень смертности намного ниже, чем в Японии, хотя и превышает смертность среди белого населения США. Это позволяет предположить наличие постепенно исчезающего фактора окружающей среды, влияющего на переселенцев и их потомков. В тот же временной отрезок смертность от рака толстой кишки, как с

Но если новый канцероген начинает действовать одновременно с исчезновением старого и оба они поражают один и тот же орган, то видимых изменений в уровне заболеваемости в целом не будет «Новые» злокачественные опухоли. Время от времени частота злокачественных заболеваний, которая до того была небольшой, внезапно резко повышается. Для опытного клинициста (а подчас именно клиницист первым распознает такие изменения) и эпидемиолога это означает появление нового канцерогена, начавшего воздействие на организм 10—30 лет назад. Патологоанатомы Англии и других стран обратили внимание на то, что в портовых городах участились заболевания очень редкой формой рака плевры (тонкой пленки, покрывающий легкое); гинекологи Бостона обнаружили появление аденокарциномы (железистой формы рака) влагалища — самой по себе очень редкой формы рака — в необычной возрастной группе: у молодых девушек и женщин в возрасте 15—24 лет; среди рабочих, занятых на производстве винилхлорида, врачи отметили необычную частоту весьма редкой формы рака печени, возникающей из элементов стенки кровеносных сосудов (ангиосаркома) и т. д. Позднее было установлено, что каждая из этих редких форм связана со специфическим воздействием соответственно асбеста, диэтилстильбэстрола, который давали беременным женщинам с явлениями угрожающего выкидыша (когда будущие пораженные молодые женщины находились у них в утробе), и винилхлорида. Следовательно, регистрация и мониторинг частоты возникновения редких форм рака не представляют чисто академического интереса, так как и асбест и винилхлорид широко распространены в окружающей среде (см. ниже). Стильбэстрол употребляют также для откорма коров и цыплят, но его количество, попадающее в организм человека с пищей, вероятно, незначительно. Промышленное воздействие. Говорят, будто ежегодно химики синтезируют около 40 ООО новых соединений. Добрая половина из них ненадолго появляется в химической литературе, с тем чтобы кануть в Лету. Остальные находят в основном ограниченное применение, но некоторые очень быстро получают широкое распространение и входят в наш быт в виде упаковок для продуктов питания, пластиковых бутылок, добавок к пище, инсектицидов, аэрозолей и т. д. Как правило, те из них, которые предназначены для изготовления лекарств или в качестве пищевых добавок, подвергаются различным проверкам на токсичность в острых и хронических опытах на животных (уместность такой проверки обсуждается ниже). Другие же могут испытызаться на токсичность непосредственно на человеке или не апробироваться вовсе, особенно если они не предназначены для использования в быту. Наибольшее воздействие каждого из широко распространенных веществ обычно наблюдается на предприятиях, где они изготавливаются. Поэтому если и существует какая-либо опасность, то скорее всего вначале она проявится среди рабочих химических заводов и фабрик. Хотя скрытый период заболевания у этих рабочих весьма длительный и химический препарат успевает широко внедриться в быт задолго до того, как отмечается первый случай рака на предприятии, очень важно, чтобы тщательно регистрировалась подверженность рабочих химических и других производственных предприятий вредным веществам и в дальнейшем велся бы учет истории их болезней (разумеется, подверженность вредным веществам должна быть сведена к минимуму). Если бы своевременно проводилась тщательная регистрация и наблюдение за рабочими на предприятиях, выпускающих ДДТ, и за теми, кто занимается распылением этого инсектицида, вопрос о том, является ли ДДТ таким же канцерогеном для человека, каким он (хотя и слабым) является для мышей, мог бы быть решен давно. Итак, эпидемиолог, насколько это в его силах, обращает внимание на профессиональную вредность. На трудностях, с которыми ему приходится сталкиваться, мы остановимся позже. Комментарий. Читатель, очевидно, понимает, что построение гипотез основано в большинстве случаев на обычном сборе данных, получаемых при статистической обработке смертей и регистраций раковых заболеваний. Важность этих сведений для эпидемиолога, особенно накапливаемых за длительный период времени, невозможно переоценить. Такого рода хранилища данных подобны произведениям старых мастеров — чем дольше они существуют, тем больше ценятся.

Многие последствия загрязнения окружающей среды можно обнаружить быстро и легко, например черный дым из заводской трубы, который портит вашу стирку в понедельник утром. Другие воздействия не так заметны и проявляются дольше, например замедление периода вегетации, изменения в характере роста лишайника, постепенное исчезновение рыбы из рек. Влияние загрязнения внешней среды на здоровье человека также может быть острым или хроническим, начиная с головной боли, которая появляется всякий раз, когда с завода или фабрики доносится ужасный запах, и кончая целым рядом отдаленных проявлений, к числу которых относятся умственные расстройства, заболевания легких и рак. Поскольку рак, вероятно, наиболее опасное из этих отдаленных проявлений загрязнения окружающей среды и поскольку Всемирная организация здравоохранения установила, что по крайней мере в 75% случаев рак у человека возникает под влиянием факторов окружающей среды, эта глава посвящена главным образом исследованию методик, используемых для установления связи между определенными агентами или веществами внешней среды и возникновением рака много лет спустя. Эти методики применяются в эпидемиологии рака, но они точно так же пригодны для изучения любого другого острого или хронического заболевания, если предполагается, что оно связано с факторами окружающей среды. Эпидемиология рассматривает заболевание с двух взаимосвязанных точек зрения: 1) как болезнь распределяется по возрасту, полу, географически и т. д., 2) какими причинными факторами можно объяснить наблюдаемое распределение? Ученые, работающие в различных областях науки, пытаются найти причину заболевания. Особый вклад эпидемиологов — приложение полученных сведений о характере заболевания к населению. Скрытый Период и другие проблемы. Рак—распространенная причина смерти; в большинстве западных стран смертность от этого заболевания составляет около 20%. Вместе с тем это относительно редкая болезнь, поскольку каждый год раком заболевает не более 0,3% населения (эта цифра обычно выражается как 300 случаев заболевания на 100 000 жителей в год). Так как рак может поражать различные части тела, то число людей, у которых развивается даже «простая» форма злокачественного новообразования в течение года на 100 000 жителей, очень мало — около 50 случаев рака молочной железы у женщин или 70 случаев рака легких у мужчин. Чтобы изучить в год 50 случаев редкого вида заболевания, например, такого, как поражение глаз, потребовалось бы охватить население численностью 10 млн. человек. Однако главным препятствием для любого эпидемиологического исследования рака является большой промежуток времени между воздействием канцерогена (вещества, вызывающего рак) и появлением рака. Если человека случайно стукнули по голени, то уже через долю секунды он знает, куда именно пришелся удар, замечает тяжесть повреждения и того, кто это сделал. Иными словами, здесь причина и следствие очень близки во времени и причину легко распознать. У эпидемиолога, занимающегося злокачественными опухолями, нет этих преимуществ. Ему известен конечный результат — рак, но причину следует искать в прошлом. Ни он сам, ни раковый больной понятия не имеют ни о канцерогене, ни о том, когда он начал действовать, как долго продолжалось это воздействие и в каких количествах. Эту длительную отсрочку между воздействием и его проявлением часто называют скрытым (латентным) периодом. Большинство курильщиков приобретает эту дурную привычку в возрасте около 20 лет, но рак легких, как одно из ее последствий, редко развивается до 40 лет. В самом деле, скрытый период этого вредного воздействия колеблется от 15 до 45 и более лет. Более короткие латентные периоды врачи наблюдали у японцев, оставшихся в живых после взрыва атомной бомбы в Хиросиме и Нагасаки, но даже у них при времени воздействия, измерявшемся минутами, рак крови и лимфатической системы развивался через 2—15 лет; пик заболеваний отмечался через 6 лет после взрыва. Технические приемы эпидемиологии обычно не позволяют предсказать судьбу индивидуума, который принадлежит к определенной группе с данным воздействием; можно говорить только о группе в целом. Так, если мы можем утверждать, что у 10% из числа тех, кто выкуривает свыше 40 сигарет в день, разовьется рак легких, то до сих пор еще невозможно предсказать, кто именно в этой группе подвергнется заболеванию.

В своих попытках преодолеть эти реальные трудности эпидемиолог обычно следует нескольким более или менее стандартным приемам.